Syarat Penyakit Kritis (CI) Bisa Klaim | Seri 2

Ini adalah lanjutan dari seri Penyakit Kritis dari sebelumnya.

Penyakit Alzheimer
Kriteria yang harus dipenuhi:

  1. Kemunduran atau hilangnya kemampuan intelektual atau tingkah laku yang tidak normal yang dibuktikan melalui evaluasi klinis, kuesioner / tes standar yang dapat diterima mengenai Penyakit Alzheimer dan teknik Imaging.
  2. Gangguan otak organik degeneratif yang tidak dapat pulih kembali, yang mengakibatkan penurunan fungsi mental dan sosial yang nyata,  dan
  3. Diperlukan pengawasan terus-menerus terhadap Tertanggung.

Diagnosa harus secara klinis ditegakkan oleh Dokter Spesialis yang sesuai.

Penyakit Motor Neuron
Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai Penyakit Motor Neuron yang disebabkan degenerasi progresif  pada batang  otak dan Anterior horn cells atau neuron bulbar efferent termasuk Spinal Muscular Atrophy, Progressive Bulbar Palsy, Amyotrophic Lateral Sclerosis dan Primary Lateral Sclerosis.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf, disertai bukti bahwa penyakit berjalan progesif dan mengakibatkan defisit neurologis yang permanen.

Multiple Sclerosis
Penyakit yang menyebabkan demilelinisasi otak dan sumsum tulang

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis saraf yang menegaskan kombinasi:

  1. Gejala-gejala yang mengarah pada serabut-serabut (substansi putih) yang meliputi saraf optik, batang otak, dan sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan defisit neurologis berupa gangguan koordinasi/ fungsi sensorik motorik dan atau gangguan emosi yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan,dan
  2. Terdapat satu atau lebih episode gangguan-gangguan neurologis yang melibatkan berbagai kombinasi defisit neurologis.

Kerusakan system Saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.

Distrofi Muskular ( Muscular Dystrophy)
Kumpulan dari penyakit degenerasi otot karena kelainan genetik yang menyebabkan kelemahan atau atrofi (penyusutan) otot. Diagnosa harus ditegakkan secara pasti oleh Dokter Spesialis Saraf, dan bukti tersebut harus didasarkan atas kriteria:

  1. Penilaian aktivitas sehari-hari yang menunjukkan Ketidakmampuan Tertanggung untuk melakukan minimum  3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa bantuan yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan,
  2. Riwayat keluarga Tertanggung, dan
  3. Gambaran Elektromiogram yang khas atau hasil biopsi otot.

Kelumpuhan
Hilangnya secara total dan permanen atas fungsi dua atau lebih anggota gerak sebagai akibat Kecelakaan, atau kelaian dari saraf tulang belakang, yang berlangsung terus menerus selama minimum 6 ( enam) minggu.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf.

Kerusakan sistem saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.

Poliomyelitis

  1. Adanya infeksi virus Polio yang menyebabkan kelumpuhan/gangguan fungsi motorik dan atau pernapasan, dan
  2. Ketidakmampuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktivitas Hidup Sehari-hari secara terus menerus selama minimum 3 (tiga) bulan.

Terputusnya akar-akar Saraf Plexus Brachialis

Kehilangan fungsi sensorik yang menetap dan menyeluruh dari anggota gerak atas yang disebabkan oleh terputusnya 2 (dua) atau lebih akar Saraf plexus brachialis diakibatkan kecelakaan atau luka. Luka yang menyeluruh dari 2 (dua) atau lebih akar Saraf harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Saraf.

Penyakit Kaki Gajah Kronis
Penyakit kaki gajah kronis dengan karakteristik:

  1. Pembengkakan yang berat dan menetap mulai dari lengan dan kaki atau bagian tubuh lain yang diakibatkan oleh penyumbatan kelenjar Limfe, dan
  2. Ditemukan adanya infeksi microfilaria dari hasil pemeriksaan laboratorium.

Pengecualian :

Lymphatic obstruction (penyumbatan kelenjar limfe) disebabkan oleh penyakit akibat:

  1. hubungan seksual,
  2. kanker,
  3. luka,
  4. bekas luka operasi,
  5. radiasi,
  6. gagal jantung atau
  7. kelainan

 Operasi scoliosis idiopatik
Operasi scoliosis idiopatik (yang tidak diketahui penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal untuk mengkoreksi curvatura tulang belakang yang tidak normal kembali kebentuk normal (berbentuk garis lurus yang tampak dari punggung).

Yang dimaksud kondisi scoliosis ini adalah posisi curva tulang belakang melebihi 40 derajat sudut cobb.

Kanker
Penyakit yang ditandai dengan adanya tumor ganas akibat pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan menyebarnya sel tumor ganas serta invasi ke jaringan.

Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan jaringan (histopatologi) dan dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis Onkologi atau Patologi.

Penyakit-penyakit yang dikecualikan dari kriteria ini adalah:

  1. Semua tumor kulit selain Melanoma Malignum,
  2. Carsinoma Insitu dan tumor yang secara histologi mengambarkan prekanker atau tidak invasif, termasuk tapi tidak terbatas pada Karsinoma In Situ payudara, Cervical Dysplasia  dengan tingkatan CIN1, CIN 2 dan CIN 3
  3. Hyperkeratoses, basal cell and squamous skin cancer, dan melanoma dengan ketebalan yang kurang dari 1,5 mm Breslow, atau kurang dari Clark Level 3 kecuali ada bukti yang menunjukan adanya  penyebaran,
  4. Kanker kelenjar prostat yang secara histopatologi digambarkan dalam klasifikasi TNM sebagai T1a atau T1b atau kanker kelenjar prostat berdasarkan klasifikasi Lesser atau klasifikasi lain dengan tingkatan yang setara, Papillary microcarcinoma kelenjar thyroid dengan diameter kurang dari 1 cm dan tingkat klasifikasi T1N0M0, Papillary microcarsinoma kantung kemih, dan Chronic Lymphocytic Leukemia kurang dari RAI stage 3; dan
  5. Semua tumor yang disebabkan karena infeksi HIV.

Anemia Aplastik

Gagalnya fungsi sumsum tulang yang kronis dan persisten yang mengakibatkan anemia, neutropenia dan trombositopenia yang memerlukan sedikitnya salah satu perawatan di bawah ini:

  1. Transfusi darah, atau
  2. Obat penstimulasi sumsum tulang, atau
  3. Obat immunosupresif, atau
  4. Transplantasi sumsum tulang.

Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis berdasarkan hasil biopsi sumsum tulang.

Hepatitis Viral Fulminan
Kematian jaringan ( nekrosis) hati yang submasif sampai masif (total) akibat Virus Hepatitis yang mengarah pada percepatan timbulnya kegagalan fungsi hati.

Kriteria diagnostik yang harus ada:

  1. Penciutan ukuran hati secara cepat,
  2. Kematian jaringan (nekrosis) hati meliputi hampir seluruh lobus hati dan hanya menyisakan kerangka retikuler yang rusak,
  3. Tes fungsi hati yang memperlihatkan adanya kerusakan parenchim hati yang cepat dan massif,
  4. Bagian tubuh yang semakin nyata berwarna kuning (ikterik), dan
  5. Hepatic ensefalopati.

Penyakit Hati Kronis

Penyakit hati tahap akhir yang ditandai dengan semua hal berikut:

  1. Seluruh bagian tubuh yang semakin berwarna kuning (ikterik),
  2. Ascites, dan
  3. Hepatic ensefalopati

Pankreatitis Menahun yang Berulang
Pankreatitis menahun yang berulang sebagai akibat dari kerusakan pankreas yang berat dan progresif, dimana kondisi ini disebabkan oleh:

  1. Pankreatitis akut yang terjadi berulang selama 2 tahun berturut-turut,
  2. Penumpukan kalsium yang merata di pankreas yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan imaging, dan
  3. Kegagalan fungsi pankreas yang menahun dan berlangsung terus menerus yang menyebabkan gangguan penyerapan di usus (lemak berlebih dalam feces) atau penyakit kencing manis.

 Colitis Ulcerative Berat / Cronh’s disease
Penyakit yang ditandai dengan karakteristik memenuhi minimum 2 (dua) kriteria dari ketentuan di bawah ini:

  1. Pengangkatan total usus besar ,
  2. Pengangkatan sebagian atau beberapa bagian dari usus dengan beberapa kali pembedahan yang berbeda,
  3. Ascending sclerosing cholangitis sebagai penyakit penyerta dengan penyakit ini,
  4. Hepatitis aktif kronis autoimmune dan sirosis yang dibuktikan dengan pemeriksaan patologi,
  5. Karsinoma in situ usus besar.

Gagal Ginjal
Gagal ginjal tahap akhir, yang ditandai dengan kegagalan berfungsinya kedua ginjal yang kronis dan tidak dapat dipulihkan kembali, sehingga memerlukan cuci darah (dialisi) yang permanen atau transplantasi ginjal.

Diagnosis ditegakkan oleh Dokter Spesialis Ginjal ( Nephrolog) atau dokter spesialis yang sesuai.

Penyakit Kista Medullary
Penyakit ginjal yang progresif herediter dikarakteristikan dengan adanya kista pada medulla, atrofi tubular dan fibrosisintersisial dengan manifestasi berupa anemia, poliuria (banyak mengeluarkan air seni) dan kehilangan sodium melalui ginjal, kemudian berkembang menjadi gagal ginjal yang kronis. Diagnosis ini harus didukung dengan hasil biopsi ginjal.

Transplantasi Organ Vital Tubuh
Mengalami operasi sebagai penerima transplantasi dari:

  1. Sumsum tulang manusia (haematopoitic stem cells) yang didahului oleh ablasi total sumsum tulang; atau
  2. Satu dari organ-organ manusia yaitu: ginjal, jantung, hati, paru-paru, atau pankreas, sebagai akibat dari kegagalan tahap akhir dari fungsi organ tersebut.

Transplantasi sel induk (Stem Cell) lain dikecualikan dari kriteria ini.

Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
Kehilanganfungsi berbicara secaratotal dan tidak bisa disembuhkan sebagai akibat dari kecelakaan atau penyakit            pada pita suara.

Ketidakmampuan berbicara ini harus berlangsung secara terus menerus selama kurun waktu 12 (dua belas) bulan. Diagnosa ditegakkan dengan bukti-bukti pendukung dari Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT).

Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
Kehilangan fungsi pendengaran pada kedua belah telinga secara total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat dari sakit atau Kecelakaan.

Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan didukung oleh hasil audiometri dan uji pendengaran yang disertifikasi oleh Dokter Spesialis THT dimana Tertanggung memiliki ambang dengar di atas 90 (sembilan puluh) desibel.

Baca lanjutannya di SINI

This entry was posted in Asuransi and tagged , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *